證據不確鑿的治療 為何還用？

　　證據不確鑿的治療，為何還用？如此情況，匪夷所思，但確實發生。

 

　　美國著名非牟利偵查報道網站ProPublica，上周中發布題為《When Evidence Says No, But Doctors Say Yes》的長篇報道（若要印出來，足足佔13頁A4紙），以數個治療項目作為例子，揭露此問題的底蘊（包括醫生在認知上的「盲點」，以至研究方法的缺失等）。它雖然以美國讀者為對象，但我認為對本地讀者來說，也具參考價值。

 

 

　　其中一個例子是心臟血管支架置放，對象是穩定型心絞痛的患者，他們在運動或體力活動等情況下，心臟肌肉因缺氧而胸口痛，但休息一會便消失（不同於去年莊偉忠的急性心肌梗塞，病徵包括胸口有如被石壓、氣促、頭暈、冒冷汗，還有噁心或嘔吐）。穩定型心絞痛的原因，通常是患者的心臟血管狹窄，但要不要在這類患者身上「通波仔」並置放心臟血管支架，還是只用藥物治療，醫學界莫衷一是。

 

　　記者David Epstein訪問密蘇里州聖路易斯市的華盛頓大學心臟科教授David L. Brown，他2012年跟另一名研究人員綜合分析8份隨機臨床研究，發現對這批穩定型心絞痛患者來說，支架跟藥物治療相比，死亡率沒有明顯分別，前者是8.9%，後者是9.1%。Brown在訪問中指出，沒有心臟病發的患者，並不需要心臟血管支架。

 

　　除了沒有治療效益，支架置入還有風險：每50名接受此治療的患者，1人出現嚴重併發症，甚至死亡。

 

　　更值得深思的還有，原來早於2007年，有一份簡稱為COURAGE的臨床研究指出，支架不比藥物治療佳，置入支架配合藥物治療的穩定型心絞痛患者，跟純粹服用藥物的比較，死亡風險沒有減低。

 

　　可是，醫生硬是不相信這份嚴謹的研究結果。該報告發布後，加州大學三藩市分校的學者邀請了心臟科醫生參加焦點小組，他們以虛構的病人情境，詢問參加者會否建議沒有病徵的心臟血管狹窄患者，置放支架，結果是幾乎所有參加的心臟科醫生都答「會」，理由包括：

 

　　相信支架會消除病人（對此病）的焦慮；

 

　　認為萬一病人死亡而面臨官司時，更能替自己辯解；

 

　　受名人或過往病人猝死影響，擔心萬一不做而病人突然死亡，到時會後悔；

 

　　還有一個更強的理由：支架不能幫助穩定型心絞痛患者改善病情？他們就是不能相信――這些病人有胸口痛，又有心血管狹窄，難道不應該通一通？通一通怎會不能令病情改善？但Brown指出，心血管系統比家中的去水管複雜，對某些患者而言，由於情況牽涉甚廣，只打通一處狹窄的心臟血管，無助解決問題。

 

　　此外，醫生「多勞多得」，替愈多病人置入支架，賺錢愈多，也就出現愈多不必要的個案。克里夫蘭醫療中心（Cleveland Clinic）心血管醫學主管Steven Nissen接受訪問時說，雖然替穩定型心絞痛患者置入支架的發生率，已因相關治療指引的製訂而下降，但仍然未降至應有的程度。去掉財政上的誘因，也許能改變醫生的做法。克里夫蘭醫療中心的醫生薪酬固定，不因多置放支架而多賺薪水，Nissen認為，這是他們的醫療中心少做這類不必要治療的原因。

 

　　醫學講求臨床證據。假若已有充足的臨床證據支持或推翻某一種治療方法，而醫生不依循，作為病人，該怎麼辦？一方面必須要求醫生提供各個治療方案的利弊與費用，並要說明哪些治療方法已有確切的臨床證據支持；另方面自己也可做點功課，在可靠的網站找尋資料（例如年初本欄提及的Choosing Wisely）。徵求其他醫生的意見也許有幫助。

 

　　只要心裏有個底，跟醫生商談時便可掌握他們所言，為自己作最佳打算。

 

　　本欄旨在集思廣益，內容謹供讀者參考，惟不能代替醫囑。如有疑問，宜與您的主診醫生商量，以得出切合您的治療方案。

 

 

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